A atividade explorada pelas operadoras de planos ou seguros privados de assistência saúde tem grande repercussão social, diante da notória falência do sistema público de saúde brasileiro.
A relação contratual ligada à prestação de assistência à saúde tem como base a confiança entre os contratantes, sobretudo, por parte do consumidor que depende do serviço de natureza essencial à vida e a dignidade da pessoa humana.
O sistema contratual quando envolve relação de consumo, já se pressupõe, em quase todos os casos, a hipossuficiência do consumidor e, por consegui-te, impõe a observância precípua dos seus princípios mais basilares da relação consumerista: boa-fé objetiva, transparência e confiança.
Indo além de uma perspectiva meramente principiológica, os planos de saúde e seguradoras de saúde estão, de fato, exercendo a própria função estatal.
A notória deficiência do sistema público de saúde levou as pessoas a comprometerem boa parte dos seus vencimentos com saúde privada. Muitas delas deixam de lado outras necessidades básicas para pagar um bom plano de saúde.
Ano após ano, ouve-se noticiar o reajuste dos planos de saúde, os quais deveriam seguir, estritamente, as normas estipuladas pela ANS – Agencia Nacional de Saúde.
Ocorre que, na maioria das vezes, fica evidenciado o abuso, de modo que o segurado acaba sentindo, gradativamente, o boleto doplano de saúde pesar cada vez mais no “bolso”, comprometendo assim o orçamento familiar.
O reajuste anual que teria como justificativa a reposição do valor de marcado indicado pela inflação ou, ainda, pela “alta sinistralidade do grupo de consumidores” a busca pelo “restabelecimento do equilíbrio contratual”, acaba servindo de “método de enriquecimento sem causa” por parte das empresas.
Um dos grandes exemplos de clausula abusiva nesse tipo de contrato é justamente o que permite um aumento indiscriminado das prestações mensais do plano de saúde, ou mesmo apresentem percentuais injustificados.
Diante desta realidade, muitos consumidores têm acionado o judiciário na tentativa de barrar irregularidades praticadas pelas operadoras de planos médicos, o que vem ocorrendo principalmente nos planos de saúde contratados sob a modalidade “coletivo por adesão”, sempre vinculados a alguma Associação ou Entidade de Classe.
No entanto, para reconhecer esse tipo de conduta é necessário que o advogado seja especialista em Direito Contratual/ Civil e ter bons conhecimentos em Direito da Saúde, fazendo uma análise minuciosa do contrato firmado entre as partes para, a priori, identificar alguma abusividade nas suas cláusulas.
Em seguida, deve fazer um relatório circunstanciado das suas impressões e pedir ao seu “ contador” de confiança que faça o laudo/parecer demonstrando a abusividade da cobrança e os valores a serem eventualmente ressarcidos.
O Poder Judiciário tem considerado abusivos os aumentos aplicados aos planos de saúde que sejam superiores que as porcentagens definidas pela ANS, mesmo nos contratos coletivos, para tanto, devendo ser analisada a época da formalização contratual.
Isso porque, em regra, o contrato prevê aumento anual baseado no índice inflacionário. Mas, na prática, acabam sendo utilizados outros índices de reajuste, o que pode resultar em mais de um reajuste por ano.
Os contratos assinados atualmente, em sua maioria, são coletivos, e o reajuste não é regulado pela ANS. Somente nos casos de contratos individuais ou familiares é que há certa regulação da Agência Nacional de Saúde.
Em todos os casos, cabe ao Poder Judiciário a palavra final, mesmo quando nos casos de contratos coletivos. Vejam-se o precedente que ilustra bem o que ora comentamos:
(…). No mérito, os pedidos são procedentes.Os autores afirmaram que houve reajustes de 29,33% e 33,85% das mensalidades do plano de saúde,sob o argumento de aumento de sinistralidade.Cabe destacar que a previsão contratual de aplicação do reajuste por sinistralidade não confere à operadora ampla e ilimitada liberdade para impor ao consumidor o percentual que melhor lhe aprouver, não excluindo, desta forma, sua obrigação de justificar o percentual aplicado quando indagada pelo contratante. Ora, em alegando que o reajuste refletiu o aumento da sinistralidade verificado a partir da utilização do plano pelos beneficiários, caberia à requerida demonstrar a veracidade de tal afirmação, apresentando documentos idôneos capazes de evidenciar tal afirmação, bem assim a correção do percentual aplicado, a teor do que dispõe o art.333,II, doCPC.Mesmo em se tratando de contrato de plano de saúde coletivo, a requerida deve obediência à Lei n.9.656/98, aoCódigo de Defesa do Consumidore ao princípio da boa-fé contratual. Nesta medida, tem-se que a requerida não cumpriu a contento, na espécie, referida obrigação contratual, haja vista que não trouxe aos autos elementos suficientes capazes de justificar os reajustes aplicados ao contrato em questão, omissão esta que leva à sua rejeição. Nesse sentido, eis a jurisprudência: “PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE DE MENSALIDADE POR AUMENTO DE SINISTRALIDADE. NECESSIDADE DE REEQUILÍBRIO CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO EFETIVA. REAJUSTE ABUSIVO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Contrato de plano de saúde coletivo firmado com a ré. Aumento das mensalidades com base na necessidade de reequilíbrio do contrato. Ausência de comprovação. A ré não juntou nenhuma planilha ou outro documento para comprovar suas alegações. 2. Mensalidade do plano de saúde aumentada indevidamente. Conduta abusiva da ré. Sinistralidade que deve ser objetiva e adequadamente comprovada. Precedentes do Tribunal. Ilegalidade. Procedência do pedido mantida. Recurso não provido” (TJSP; Apelação n. 0066132-87.2010.8.26.0002; 10ª Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Carlos Alberto Garbi; j. 25.06.2013). “PLANO DE SAÚDE COLETIVO – Reajuste por aumento de sinistralidade – Abusividade – caracterização – Não demonstração do modus operandi para apuração do índice de 85% que a apelante pretende aplicar nas mensalidades a fim de preservar o equilíbrio econômico e financeiro do contrato – Operadora que não se desincumbiu do ônus que lhe competia (art.333,II,CPC)- Cláusula de reajuste por sinistralidade, por si só, não é abusiva Juntada de documento nas razões de apelação – Inadmissibilidade – Perda do momento oportuno – Inteligência do art.396doCPC- Sentença mantida – Recurso desprovido” (TJSP; Ap. N. 0059331-45.2011.8.26.0577, rel. Des. Mendes Pereira, j. 30.01.2013).“Apelação. Ação de prestação de contas. Plano de saúde empresarial coletivo. Reajuste elevado do valor do prêmio em razão de alegado aumento de sinistralidade. Ausência de demonstração de dados e fatos. Sentença mantida por seus próprios fundamentos, reproduzidos na forma do art. 252 do RITJSP. Precedentes do STJ e STF. Apelo a que se nega provimento” (TJSP, Ap. N. 0051224-02.2008.8.26.0000, rel. Des. Pereira Calças, j. 30.05.2012). Deste modo, não tendo a requerida demonstrado a regularidade dos reajustes aplicados, de rigor o acolhimento das pretensões deduzidas na inicial, devendo a requerida emitir novos boletos aos autores, sem os reajustes ora impugnados, bem como mantê-los no plano contratado, sem qualquer alteração unilateral, tendo em vista o relatado na petição de fls. 154/155. Ante o exposto,julgo PROCEDENTE o pedido para: (i) afastar os reajustes de 29,33% e 33,85% aplicados ao contrato firmado entre as partes, ficando autorizados, contudo, os reajustes previstos pela ANS; (ii) determinar a restituição dos valores pagos a maior pelos autores, em decorrência dos reajustes ora reconhecidos como abusivos; (iii) confirmar a antecipação dos efeitos da tutela deferida inicialmente, com a ressalva de que, conforme a fundamentação supra, deverão ser afastados os reajustes de 29,33% e 33,85% aplicados. Sem custas ou honorários advocatícios nos termos do artigo55da Lei9.099/95.” (Processo nº 1011339-37.2013.8.26.0016 – SP).
Diante de situações que possam acarretar vantagens demasiadas para uma das partes na relação contratual com excessiva onerosidade para uma das partes, a revisão do contrato é regra que se impõe. Após o reconhecimento da abusividade e nulidade da cláusula, pode-se fazer a integração do pacto, buscando o reequilíbrio da relação jurídica.
Nem sempre a abusividade está presente apenas no valor da mensalidade. Em alguns casos, a negativa de prestação de assistência denota abusividade e requer tutela jurisdicional.
A jurisprudência dos Tribunais é tranquila nesse sentido, senão vejam-se:
“EMENTA:CONTRATO – CLÁUSULA ABUSIVA – PLANO DE SAÚDE – CARÊNCIA – PERÍODO MUITO EXTENSO – DESVANTAGEM EXAGERADA E ONEROSIDADE EXCESSIVA AO CONSUMIDOR – AÇÃO ANULATÓRIA. RELAÇÃO DE CONSUMO – FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO – INVALIDADE – RECURSO NÃO PROVIDO
Sabe-se que uma das finalidades do Código de Defesa do Consumidor é assegurar o equilíbrio entre as partes, pelo que possível do ponto de vista da eqüidade a revisão do contrato adesivo, não havendo que prevalecer sempre a tese dopacta sunt servanda.
As cláusulas que limitam ou restringem procedimentos médicos, especialmente limitando as internações hospitalares, a permanência em UTI’s e similares, presentes nos contratos antigos e excluídos expressamente pelos arts. 10 e 12, da Lei 9.656/98, são nulas por contrariarem a boa-fé, como esclarece a própria lei, pois criam uma barreira à realização da expectativa legítima do consumidor, contrariando prescrição médica.
O contrato, na relação de consumo, deve ser visto em razão de sua função social, não mais sendo atribuído primado absoluto à autonomia da vontade.
Em decorrência da função social, revela-se abusiva a cláusula que, em contrato de plano de saúde, exclui de cobertura as próteses necessárias ao restabelecimento da saúde. (Apelação Cível nº 364.615-1, da Comarca de BELO HORIZONTE)
No caso acima explicitado, houve alegação de que a negativa da UNIMED-BH em autorizar a internação hospitalar da segurada se deu pelo simples fato de estar cumprindo o tempo de carência contratualmente fixado para cirurgia cardíaca, ou seja, 36 meses.
A segurada alegou a ilegalidade da clausula, mas a UNIMED, como sempre, alegou que a cláusula contratual que estipulou o prazo de carência não era ilegal, e nem ofendia o Código de Defesa do Consumidor, afirmando que tal estipulação decorria da vontade das partes contratantes e assim proporcionadora de equilíbrio contratual.
Inconformada a segurada requereu que o juízo reconhecesse a ilegalidade da clausula que relacionada à carência, bem como que lhe fosse assegurado o reembolso das despesas efetuadas.
Alegou que seu contrato foi indubitavelmente firmado como contrato de adesão, segundo o disposto no art. 54 do Código de Defesa do Consumidor, já que todas as cláusulas foram “estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos e serviços, sem que o consumidor pudesse discutir ou modificar substancialmente o seu conteúdo” e que ficou em notório prejuízo na relação contratual.
Acertadamente, in casu, o juiz alegou que a Lei n. 9.656/98, em seu art. 12, V, “c”, estabelecia que nos atendimentos de emergência ou urgência a carência não poderia ser superior a 24 horas , o que era o caso concreto e entendeu que, em se tratando de atendimento emergencial, seria inaplicável o prazo de carência de 36 (trinta e seis) meses firmado em contrato.
Por certo é que não se pode admitir que as entidades que se dispõem a prestar ou assegurar assistência médica-hospitalar digam, simplesmente, o que desejam e o que não desejam realizar nesse sentido.
A sociedade não pode tolerar discriminações restritivas da espécie. Toda teoria do direito, por mais liberal que seja, caminha no sentido de suprir a hipossuficiência das partes, quer sejam contratantes ou litigantes. O artigo 5º da Lei de Introdução ao Código Civil diz claramente que o Juiz deverá aplicar a lei conforme os fins sociais a que ela se dirige e as exigências do bem comum.
Nesse passo, a avaliação de um contrato de prestação de seguro ou de serviços médicos, celebrado entre um particular e uma organização não pode ignorar postulados extraídos do conjunto de normas derivadas da Constituição da República , devendo temperá-las com os primados do Código do Consumidor.
O Superior Tribunal de Justiça (Recurso Especial n.º 86.095-SP) já disciplinou, por exemplo, que as empresas contratantes estão obrigadas a garantir o atendimento a todas as enfermidades relacionadas no Código Internacional de Doenças da Organização Mundial de Saúde e que é abusiva a cláusula de exclusão.
Nenhum ser humano tem condições, também, de prever o final de uma enfermidade grave . E tem Contrato que estipula essa obrigação. Nesse caso, a cláusula contratual, em plano de saúde que limita a internação de paciente, mormente quando este necessita de tratamento intensivo é leonina e, consequentemente deve ser considerada não escrita. Nesse sentido:
“PLANO DE SAÚDE – CONVÊNIO DE ASSISTÊNCIA MÉDICO HOSPITALAR – CLÁUSULA CONTRATUAL QUE FIXA LIMITE DE PRAZO PARA INTERNAÇÃO – INADMISSIBILIDADE – CARACTERIZAÇÃO DE CLAUSULA LEONINA – INTELIGÊNCIA DOS ARTIGOS 6º,V, 47 e 51, IV § 1º, I e III DA LEI 8.078/90”. (Apel. 681/4/1 – 9ª Câm. TJSP – j. 12-08-97, rel. Des. Thyrso Silva, RT 746/215.)
O Código de Defesa do Consumidor é fruto de muito sofrimento por parte dos consumidores, e foi idealizado, exatamente, para diminuir as desigualdades existentes entre o hipossuficiente e as grandes empresas, principalmente aquelas que surgiram na área da saúde ocupando o espaço das entidades públicas, diante da sua sabida falência.
Nesse passo, quando as operadoras de Planos de Saúde alegam e requerem a aplicação do princípio ”pacta sunt servanda”, deve-se fazer o devido sopesamento entre princípios para garantir, acima de tudo, a vida e a dignidade da pessoa humana, sobrelevando, também, a boa-fé objetiva que deve reger as relações contratuais.
O abuso pode começar a ser identificado no momento em que o desequilíbrio das prestações é tal que o contratante não podia normalmente prever que ia tirar do contrato tal vantagem.
CONCLUSÃO
Os consumidores dos planos de saúde devem ficar bem atentos aos índices aplicados no reajuste dos seus contratos e, na dúvida, deve procurar um advogado de sua confiança, que seja especialista no tema, para auxiliá-lo na busca pelos seus direitos.
Além disso, são muitas as circunstâncias que denotam verdadeiro abuso por parte das operadoras de planos de saúde, entre os quais se destacam negativa de atendimento em casos de emergência e estipulação de restrições que não ficaram muito claras ao segurado na contratação do seguro.
Infelizmente, ninguém bate à porta do cidadão para dizer que tem direitos, mas, ao revés, sempre que há deveres, alguém aparece para cobrá-lo.
Fernanda Campos – Advogada; Sócia Fundadora do Escritório Carvalho Campos & Macedo Sociedade de Advogados; Presidente do IPEDIS; Especialista em Direito Público; Trabalho e Processo do Trabalho; Previdenciário e Securitário; Professora, palestrante e Conferencista; Graduanda em Ciências Contábeis; Co-autora do Livro: Ônus da prova no Processo Judicial Previdenciário- Editora Juruá, 2018