Direito do Consumidor

Plano de Saúde Negou Medicamento Fora do Rol da ANS: Entenda Seus Direitos

Para quem recebeu uma negativa de cobertura alegando que o medicamento não consta na lista da ANS — e quer entender o que mudou com a lei e com a decisão do STF.

Dra. Fernanda Carvalho Campos e Macedo

OAB/MG 126.544 · Sócia-Presidente

Outubro de 2026 · 10 min de leitura

1. A negativa não é, necessariamente, a palavra final

Receber a notícia de que o plano de saúde negou um medicamento por ele "não constar no rol da ANS" costuma gerar a sensação de que não há mais nada a fazer. Essa resposta, porém, descreve apenas parte da regra — e, desde 2022, deixou de ser automaticamente definitiva.

O rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é a lista de procedimentos e tratamentos de cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Durante anos, discutiu-se nos tribunais se essa lista era taxativa (só cobre o que está nela) ou exemplificativa (pode cobrir além dela, em certas condições). Essa discussão foi, em grande parte, resolvida por lei e, mais recentemente, pelo Supremo Tribunal Federal.

2. O que mudou com a Lei 14.454/2022

A Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998 (lei dos planos de saúde) para prever que a cobertura pode alcançar tratamentos e medicamentos fora do rol da ANS, desde que existam comprovação científica de eficácia e segurança, à luz da medicina baseada em evidências, ou recomendação de órgãos técnicos — como a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec) — para uso em tratamento na rede pública ou privada.

3. O que o STF decidiu na ADI 7.265 (setembro de 2025)

Em 18 de setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal concluiu o julgamento da ADI 7.265, que questionava justamente essa regra da Lei 14.454/2022. Por maioria, o STF declarou a norma constitucional — mas fixou cinco critérios cumulativos que precisam estar presentes para que a cobertura fora do rol seja devida:

O STF também determinou que o Judiciário, ao analisar esses casos, consulte o Natjus (Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário) ou órgão técnico equivalente, e não decida apenas com base no relatório do médico que assina a prescrição do próprio paciente.

4. O Código de Defesa do Consumidor também se aplica

Além da Lei 9.656/1998, os contratos de plano de saúde são alcançados pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme pacificado pela Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ) — exceção feita aos planos administrados por entidades de autogestão. Isso reforça deveres como informação clara sobre a negativa e a possibilidade de questionar cláusulas abusivas no contrato.

Cada negativa reúne elementos próprios: o relatório médico, a existência ou não de alternativa no rol, o estágio de análise da ANS sobre aquele item específico e a forma como a operadora fundamentou a recusa. Avaliar esses cinco critérios em conjunto, documento por documento, costuma ser o que decide se o pedido tem ou não respaldo. Se ficou alguma dúvida sobre como isso se aplica à sua negativa, nossa equipe atende pelo WhatsApp.

5. Passo a passo: como organizar a sua situação

1. Peça a negativa por escrito. A operadora é obrigada a fornecer a justificativa formal da recusa, com a cláusula contratual ou normativa que fundamenta a decisão.
2. Reúna o relatório médico detalhado, indicando o diagnóstico, por que aquele medicamento específico é necessário e por que as alternativas do rol não são adequadas ao caso.
3. Verifique se o medicamento tem registro na Anvisa e se há estudos científicos que sustentem sua eficácia para a condição tratada.
4. Consulte se o item está em análise na ANS (Proposta de Atualização do Rol) — isso pode mudar a estratégia do pedido.
5. Guarde todos os protocolos de atendimento feitos junto à operadora, incluindo datas e números de protocolo.

Com esses elementos reunidos, seu advogado de confiança consegue avaliar se os cinco critérios fixados pelo STF estão preenchidos no seu caso.

6. Prazos que você precisa conhecer

O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que a pretensão de exigir cobertura ou buscar ressarcimento de despesas negadas por plano de saúde prescreve em 10 anos, com base no art. 205 do Código Civil — prazo bem mais longo do que o de 1 ano aplicável a contratos de seguro (art. 206, § 1º, II, do Código Civil), que o STJ entendeu não se aplicar aos planos de saúde por se tratar de prestação de serviço, e não de contrato securitário propriamente dito.

Isso não significa que vale esperar: quanto mais cedo a situação é avaliada, mais fácil reunir os documentos e, se for o caso, buscar o tratamento sem atraso.

7. Erros comuns que atrapalham o pedido

• Não solicitar a negativa por escrito, ficando apenas com a recusa verbal ou por telefone.
• Apresentar apenas a prescrição médica, sem evidência científica que comprove eficácia e segurança do medicamento.
• Não verificar se já existe alternativa adequada dentro do próprio rol da ANS.
• Ignorar se o item está em análise de incorporação pela ANS (PAR), o que pode mudar a estratégia do caso.
• Deixar de guardar protocolos e datas de cada contato com a operadora.

8. Quando vale buscar orientação de um advogado

Nem toda negativa exige uma ação judicial. Quando a operadora reconsidera a decisão após um recurso administrativo bem fundamentado, ou quando existe de fato uma alternativa adequada já coberta pelo rol, o caso pode se resolver sem litígio.

Já quando a negativa persiste, o tratamento é urgente, ou os cinco critérios da decisão do STF parecem preenchidos mas a operadora não reconhece isso, uma análise técnica ajuda a reunir a prova necessária e avaliar os caminhos possíveis. Para entender em qual cenário você está, é possível conversar com a equipe do escritório.

Este artigo tem caráter informativo e educativo, e não substitui a consulta com um advogado. Cada situação possui suas particularidades e merece análise individualizada por profissional habilitado.

Sobre a autora

Dra. Fernanda Carvalho Campos e Macedo

OAB/MG 126.544 · Sócia-Presidente

Advogada, Sócia-Presidente e fundadora do Carvalho Campos & Macedo Sociedade de Advogados, em Juiz de Fora/MG. Especialista em Direito Previdenciário e em Direito do Trabalho e Processo do Trabalho. Professora de Direito Empresarial.